AFFM Bretagne : Infertilité et dysovulation : quelle prise en charge ? Mardi 24 Septembre 2013

Le Dr Françoise Le Bail et la Section Bretagne de l’AFFM ont organisé une réunion le Mardi 24 Septembre 2013, sur le thème  Infertilité et dysovulation : quelle prise en charge, animée par le  Dr Raphaël Baumann, gynécologue, spécialiste de la procréation médicale assistée, centre AMP de la clinique Pasteur, Brest.

Vous en trouverez le compte-rendu ci-dessus, résumé par le Docteur Anne N’Guyen Jezequel.

HYPOFERTILITE : PRISE EN CHARGE EN COLLABORATION AVEC LE MEDECIN GENERALISTE

Nous sommes de plus en plus confrontées dans nos cabinets de médecine générale, à une demande d’aide en cas d’infertilité. Quelles réponses apporter et quel premier bilan pouvons nous faire avant d’adresser à un gynécologue spécialisé dans la prise en charge de l’infertilité ?

L’infertilité est l’impossibilité de concevoir pour un homme, une femme ou un couple, à un moment donné, temporaire et réversible ou au contraire, chez 5% des couples, définitive et irréversible.

Environ 1 couple sur 6 consultera pour une aide à la conception.

Le taux de fécondité s’infléchit autour de 38 ans et diminue nettement à partir de 44 ans avec augmentation en parallèle des fausses couches.

Selon les études, les causes masculines représentent 10 à 26 % des cas. Chez les femmes, se sont les troubles de l’ovulation (32%) et les pathologies tubo -péritonéales (11 à 26%) les plus fréquentes. A noter que la cause peut rester inexpliquée dans 8 à 30% des cas.

Les facteurs aggravants seront à prendre en charge chez la femme et l’homme: tabac, cannabis, stress, poids (en excès ou insuffisant), activité professionnelle (agriculteurs, industrie, solvants, exposition à la chaleur, radioactivité), exposition aux perturbateurs endocriniens.

Quand prendre en charge un couple infertile ?

Le délai normal pour concevoir est de 6 mois. On ne s’inquiète pas jusqu’à 1 an sauf anomalie évidente connue : ATCD de chirurgie pelvienne, cycles très irréguliers, endométriose connue et âge de la mère supérieur à 40 ans. (Le remboursement par la sécurité sociale s’arrête au premier jour des 43 ans).

Quel bilan ?

Après un interrogatoire précisant les antécédents médicaux, les habitudes de vie et la fréquence des rapports.

Chez l’homme :

Spermogramme en précisant spermocytogramme et spermoculture après 5 jours d’abstinence. Actuellement on considère qu’il y a une oligospermie en dessous de 15 millions de spermatozoïdes /ml, une asthénospermie s’il y a moins de 40 % de spermatozoïdes mobiles et progressifs au bout d’1 heure, une tératozoospermie s’il y a moins de 15% de spermatozoïdes de morphologie normale, une nécrozoospermie s’il y a moins de 60 % de spermatozoïdes vivants au bout d’1 heure.

Chez la femme :

– Courbe de température tous les matins avant le lever: n’est plus à proposer car trop stressante.

– Tests urinaires d’ovulation : ils permettent de doser le pic de LH jusqu’à 36 heures après l’ovulation. Ils rassurent sur le fait qu’il y a ovulation et précisent le moment optimal des rapports.

– Bilan infectieux : sérologies

– Bilan hormonal à J3 (J2-J4) : FSH, LH, estradiol, progestérone, AMH, prolactine, TSH + AMH, l’hormone antimüllérienne (45 euros non remboursés) est le meilleur marqueur de la réserve ovarienne. Son taux est élevé dans le syndrome des ovaires micropolykystiques.

On peut aussi doser la testostérone totale encas de signes d’hyperandrogénie (acné, alopécie,…) : Hystérosalpingographie en précisant « bilan d’infertilité ». Joindre une ordonnance du produit de contraste : le plus souvent IOPAMIRON. (Se renseigner auprès du radiologue avant).

– Echographie pelvienne à J3 (J2-J4), préférable à faire dans un deuxième temps chez un gynécologue spécialisé dans la prise en charge de l’infertilité : évaluation de la réserve ovarienne en comptant les follicules antraux, morphologie utérine, morphologie des ovaires.

En pratique, quand adresser ?

Après diagnostic de syndrome des ovaires micropolykystiques (oligo-anovulation, hyperandrogénie clinique ou biologique, critères échographiques), endométriose, réserve ovarienne basse, anomalies du spermogramme, âge du couple supérieur à 35 ans et durée de l’infertilité supérieure à 2 ans.

Cadre légal précis pour les actes d’Assistance Médicale à la Procréation

L’assistance est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou justifiant d’une vie commune de plus de 2 ans.

Ses indications sont l’infertilité et l’éviction de la transmission à l’enfant ou à l’un des membres du couple d’une maladie d’une particulière gravité.

La sécurité sociale prend en charge à 100% 6 tentatives d’ insémination intra utérine avec sperme du conjoint (IIU ou IAC), 4 tentatives de fécondation in vitro (FIV) ou fécondation in vitro avec microinjection (ICSI) ou fécondation in vitro avec microinjection à fort grossissement (IMSI), jusqu’à la date anniversaire des 43 ans pour la femme (pas de limite pour l’homme).

Conclusion

Devant la demande d’aide de plus en plus fréquente en cas d’infertilité, le généraliste a un rôle important pour aboutir avec succès à une grossesse. Pour ne pas perdre de temps, il peut commencer par faire un premier bilan et prendre en charge les facteurs aggravants tels que le tabagisme, le stress, les problèmes de poids avant d’adresser au gynécologue spécialisé dans la prise en charge des problèmes de fertilité.